石井歯科クリニック

登録番号
医院名
医師名
TEL番号
FAX番号
撮影患者 (氏名,生年月日,住所,TEL)	氏名 M 　 T　 S　 H 　年　月　日〒
撮影モード (モードをお選びください)	インプラントモードパノラマモードフェイシャルモード
撮影部位
撮影目的	インプラント(ステントあるなし) 矯正　歯周病　その他
撮影詳細（コメント）
撮影希望日時	第1希望　 H 年　月　日（時分）第2希望　 H 年　月　日（時分）
私(当医院)は、撮影医院登録済みでありますので、今回上記の患者につき歯科用 CT撮影１回(１、２モード)を申し込みます。つきましては、撮影可能日時を至急ご連絡下さい。
※木、日祝祭日を除くAM9:00～12:30,14:30～18:30(土曜は17:30迄)に出来る限りお願い致します。その他の時間をご希望の場合は、当クリニックへ直接お問い合わせ下さい。（尚、撮影データは、後日〔2,3日中に〕郵送させて頂きます）